平成 年 月 日
常陸太田市高齢福祉課 殿
居宅介護支援事業所 印
（担当 扱い）
福 祉 用 具 貸 与 に 係 る 理 由 書
以下のとおり福祉用具貸与が必要と認められる被保険者に係る理由書を提出します。
記
被保険者名
被保険者住所
被保険者番号
要介護等度
必要な福祉用具種目
判断基準
１ 日常生活範囲における移動の支援が特に認められる者 （車いす） ２ 生活環境において段差解消が必要と認められる者 （移動用リフ ト）ケアマネジャー意見
（総合判断）
※添付書類
・要介護者 ： 第１表、第２表、第４表、第５表、モニタリング表
・要支援者 ： 介護予防サービス・支援計画書、介護予防支援経過記録、介護予防支援・サービ ス評価表
・医師からの確認方法が書面等の場合は書面等を、主治医からの聴取の場合には要介護者は第５表、 要支援者は介護予防支援経過記録に記載したものを添付してください。
